Raumenų echoskopija

Raumenų pažeidimai sudaro apie 30 proc. visų sporto traumų. Tokiems pažeidimams diagnozuoti plačiai naudojama echoskopija ir magnetinio rezonanso tomografija. Echoskopijos privalumas – šiuo metodu galima tirti raumenį daugeliu plokštumų, galimybė tirti dinamikoje, informatyvi gali būti ir sonografinė palpacija. Dėl geresnio prieinamumo ir pigumo ultragarsinis tyrimas dažniau atliekamas tiriant raumenų pažeidimus ir sekant pokyčius, kol raumuo sugyja [2].

Technika

Daugelis raumenų yra išsidėstę kūno paviršiuje, taigi juos galima tirti echoskopu. Paprastai raumenims tirti naudojami linijiniai aukšto dažnio davikliai, išskyrus atvejus, kai tiriamas raumuo yra giliai – pavyzdžiui, sėdmenų srities raumenys arba nutukusių pacientų raumenys – tuomet naudojami mažesnio dažnio linijiniai davikliai. Echoskopuojant būtina tirti raumenį bent dviem statmenomis plokštumomis (geriau išilgai ir stačiai raumens skaidulų). Visada naudinga tirti ir sveiką kitos galūnės tą patį raumenį – lengviau galima pastebėti pokyčius. Galima tirti atpalaiduotą raumenį arba atliekant pasyvų ar aktyvų judesį – tai gali padėti nustatyti pažeidimą ir jo ryšį su kitomis struktūromis. Panaudojus doplerio echoskopiją, galima nustatyti ir kraujagyslių pažeidimus bei neovaskuliarizacijas [2].

Normalaus raumens vaizdas

Visi raumenys yra sudaryti iš raumeninių pluoštelių [2]. Raumens skaidulos yra susigrupavusios į pluoštelius, o jie vienas nuo kito pertverti fibroadipozinėmis pertvaromis. Šios intramuskulinės pertvaros, raumenį tiriant skersinėje plokštumoje, matomos kaip hiperechogeniniai taškai, sudarantys tinklą ant hipoechogeninio pagrindo. Davikliu vedant išilgai raumens, šios pertvaros matomos kaip ryškiai hiperechogeniniai išilginiai ruoželiai [1].

Raumuo yra mažesnio echogeniškumo nei poodiniai riebalai ar sausgyslės. Be to, įtempto raumens echogeniškumas yra mažesnis nei atpalaiduoto. Echoskopuojant ryškiau yra matomi išoriniai kiekvieno raumens kraštai, kadangi toje vietoje yra jungiamojo audinio fascija [5].

Raumens patempimas

Kai raumenį veikia stipri tempiamoji jėga, ypač kai stipri raumens kontrakcija būna kartu su skaidulų ir fascijų tempimu, įvyksta raumens patempimas. Silpnoji raumens vieta – sausgyslės jungtyje kinta metams bėgant. Vaikams, patempus raumenį, įvyksta kaulo epifizinės plokštelės lūžis, kadangi šioje vietoje yra silpnoji sritis. Jauniems suaugusiesiems dažniausiai pažeidžiama jungtis tarp raumens ir sausgyslės. Vyresniems suaugusiesiems, ypač esant tendinozei, per didelis krūvis sukelia silpnos, pažeistos sausgyslės plyšimą.

Dažniausiai patempiami raumenys, judinantys du sąnarius, kurie yra sudaryti daugiausia iš greitai susitraukiančių skaidulų ir kurie atlieka ekscentrinius judesius (m. rectus femoris, m. gastrocnemius, pakinklio raumenys). Raumenų patempimai skirstomi į tris laipsnius, mažiausio laipsnio patempimai įvyksta dažniau nei didesnio [2].

Pirmo laipsnio patempimas

Pirmo laipsnio patempimas įvyksta, kai raumuo yra ištempiamas daugiau nei leidžia jo elastinės savybės. Esant tokiam patempimui, raumenyje ar sausgyslėje atsiranda mikroskopinių pakitimų, bet raumens skaidulos yra suardomos tik mažiau nei 5 proc. atvejų. Skausmas būna intensyvus, tačiau būdingas greitas pasveikimas ir po konservatyvaus gydymo raumens jėga nesumažėja [2]. Echoskopu gali būti matomas nepakitęs raumuo arba gali būti židininis ar generalizuotas padidėjęs echogeniškumas (1 pav.). Esant pirmo laipsnio raumens patempimui, apie 50 proc. atvejų echoskopu yra matomas generalizuotas hiperechogeniškumas [4].

Antro laipsnio patempimas

Įvykus antro laipsnio patempimui, būna stiprus skausmas, patinimas, dėl dalinio raumens suardymo sumažėja raumens jėga. Dėl antro laipsnio patempimo gali įvykti ir raumens atsiskyrimas nuo gretimos fascijos ar aponeurozės, dažnai atsitinka, kad vidinis m. gastrocnemius atsiskiria nuo aponeurozės, kuri yra bendra šiam raumeniui ir m. soleus. Tokios traumos ištinka žaidžiant tenisą, slidinėjant, bėgiojant. Labai charakteringas antrojo laipsnio patempimo pakitimas yra susidariusi hematoma jungtyje tarp raumens ir sausgyslės, hematomos echoskopiniai požymiai gali skirtis atsižvelgiant į dalinio įplyšimo sunkumą. Taip pat gali būti matomos skysčių sankaupos po sausgysle ar aplink raumenį. Tiriant ultragarsu, antro laipsnio raumens patempimas matomas kaip echogeniškų perimisiumo ruoželių suardymas (2, 3 pav.). Dinaminis ištyrimas įtempus raumenį gali padėti tiksliau nustatyti pažeidimo dydį. Jei tiriama dopleriu, pažeidimo sritį padeda patikslinti susidariusi hipervaskuliarizacija aplink pažeistą raumenį. Ertmė, susidariusi po plyšusių skaidulų atsitraukimo, užpildoma krauju, todėl echoskopu bus matoma hematoma, kurios vaizdas priklausys nuo to, kiek laiko praėjo nuo pakraujavimo pradžios. Ūmiausioje fazėje ji atrodys hipoechogeniška, su hiperechogeniškomis koaguliacijomis. Vėliau hematoma tampa anechogeniška su hiperechogeniškomis sienelėmis ir pertvaromis, kurios sudarytos iš fibrininio audinio [2].

Trečio laipsnio patempimas

Esant trečio laipsnio patempimui, įvyksta visiškas raumens ir sausgyslės suardymas, kartu su ar be pažeisto raumens atsiskyrimo. Tai įvyksta, kai yra stiprus raumens susitraukimas, esant tvirtam pasipriešinimui. Plyšus skaiduloms, atsiranda pračiuopiamas defektas, minkštųjų audinių darinys. Echoskopuojant yra matomas nevientisas raumuo ir raumeninių skaidulų išglebimas (4 pav.). Atitrūkusio raumens galas atrodo suapvalėjęs, hiperechogeniškas dėl atsiradusios fibrozės, raumeninių skaidulų degeneracijos ir uždegiminių ląstelių susikaupimo toje srityje. Plyšys tarp atitrūkusių raumens galų beveik visada būna užpildytas hematoma. Raumens galas gali judėti – fliuktuoti hematomoje [2].

Raumens sumušimas

Įvyksta dėl tiesioginės spaudžiamos, dažniausiai bukos traumos į raumenį, tai būdinga kontaktiniam sportui. Kliniškai pasireiškia staigiu ar užsitęsusiu pažeistos srities skausmu, pažeistos srities paviršiuje būna kraujosruvų. Matomi ultragarsiniai pokyčiai būna panašūs kaip ir esant pirmo laipsnio raumens patempimui, todėl atskirti šiuos pažeidimus galima tik pagal skirtingą traumos pobūdį. Paprastai būna padidėjusi raumens apimtis, intersticinė edema, bet nebūna plyšusių skaidulų (5 pav.). Nors muštinis pažeidimas būna daugiau išplitęs nei raumens patempimas, tačiau sumušimas sugyja per daug trumpesnį laiką nei patempimas (paprastai mažiau nei per tris savaites) [2].

Hematomos

Hematomų echoskopinės charakteristikos priklauso nuo sukrešėjimo ir daviklio dažnio. Susiformavęs krešulys yra didesnio echogeniškumo, o ištirpęs krešulys ar nesukrešėjęs kraujas matomas kaip anechogeninė sritis (6 pav.). Aukšto dažnio davikliai sukrešėjusias hematomas paprastai parodo kaip didelio echogeniškumo sritis. Hematomos gali turėti ryškiai apibrėžtus ar netaisyklingus kraštus, gali būti ar nebūti pertvarėlių jų viduje. Jos būna židininės ar išplitusios, tačiau paprastai būna apsiribojusios toje srityje, kurioje ir susidarė. Hematoma gali būti išsidėsčiusi ir aplink raumenį, ties raumens plyšimu. Dinaminis ištyrimas kai echoskopuojama įtempiant ir atpalaiduojant raumenį, padeda atskirti paprastą hematomą nuo hematomos, kai kartu plyšęs raumuo. Sutraukiant raumenį galima pamatyti raumens plyšimą, kadangi, jei pažeidimas yra, padidėja jo plotas [5].

Apibendrinimas

Echoskopinis kaulų ir raumenų sistemos ištyrimas turi daug privalumų: galimybė atlikti dinaminį tyrimą, palyginti pažeistą sritį su sveikąja puse, nedidelė tyrimo kaina, radiacijos nebuvimas, reikalinga įranga yra paplitusi gydymo įstaigose. Nors daugeliu atvejų pažeidimas lengviau identifikuojamas atlikus MRT tyrimą ir echoskopinis tyrimas dažniau yra atliekamas tik norint diagnozuoti, ar yra pažeidimas, tačiau echoskopu galima nustatyti, ar pažeidimas yra kraujagyslinis, ar cistinis, – o tai labai svarbu parenkant tolesnį išsamų tyrimą. Be to, atliekant echoskopinį tyrimą ne blogiau nei atliekant kitus tyrimus galima tirti sausgysles, naujagimių klubo sąnarius.

Literatūra:

1. Lew H.L., Chen C.P.C., Wang T.–G., Chew K.T.L. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound, examination of the upper limb // Am J Phys Med Rehabil. – 2007, 86, p. 310–321.

2. LLS Wong. Imaging of muscle injuries // J HK Coll Radiol. – 2005, 8, p. 191– 201.

3. Phil Hartgerink, MD, David P. Fessell, MD, Jon A. Jacobson, MD, Marnix T. van Holsbeeck, MD. Full–versus Partial–Thickness Achilles Tendon Tears, Sonographic Accuracy and Characterization in 26 Cases with Surgical Correlation // Radiology. – 2001, 220, p. 406–412.

4. Justin Charles Lee and Jeremiah Healy. Sonography of Lower Limb Muscle Injury // AJR. – 2004, 182, p. 341–351 0361–803X/04/1822–341 © American Roentgen Ray Sodiety.

5. Phoebe A. Kaplan, Aurello Matamoros, Jr., and Joseph C. Anderson. Sonography of the Musculoskeletal System // AJR. – 155, 237–245, August 1990 0361 –803X/90/1 552–02370 American Roentgen Ray Sodiety.

6. John R. Mathieson, Douglas G. ConneII, Peter L. oope be’, D. Robertson Lloyd–Smith. Sonography of the Achilles Tendon and Adjacent Bursae // AJR. – 1988, July, 151, p. 127–131.

7. Geoff Hide. Shoulder, Rotator Cuff Injury (Ultrasonography). (eMedicine)

Asta Venskutonytė,
gyd. Dalia Mitraitė,
gyd. rez. Saulius Rutkauskas
Kauno medicinos universitetas, Radiologijos klinika