Straipsnio tikslas – apžvelgti echoskopijos galimybes įvertinant kaulų ir raumenų sistemą ir jos ligas: sausgyslių ligas, minkštųjų audinių darinius, svetimkūnius, celiulitą, raumenų pažeidimus.
Techniniai veiksniai
Didelės skiriamosios gebos echoskopijos aparatūra yra pritaikyta galūnių minkštiesiems audiniams įvertinti ir leidžia greitai atlikti norimų sričių tyrimą. Dinaminis ištyrimas raumens susitraukimo metu gali būti labai naudingas nustatant diagnozę. Tiriant galūnes yra būtini aukšto dažnio linijiniai davikliai, kadangi čia gausu smulkių paviršinių struktūrų.
Normali ir pakitusi sausgyslė
Paviršiuje esančios sausgyslės yra gerai matomos echoskopuojant. Dažniausiai jos tokiu būdu tiriamos dėl trauminių sužalojimų, kurie dažniau pasitaiko sportininkams, tačiau pažeidimus gali sukelti ir lėtinės pakartotinės traumos ar degeneracinis procesas. Dažniausiai pažeidžiamos ir tiriamos šios sausgyslės: Achilo, peties rotatorių, girnelės, keturgalvio, žasto dvigalvio ir plaštakos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų.
Sausgyslė yra atskiriama nuo kitų audinių gana lengvai, kadangi echoskopuojant yra matomos jos išilginės lygiagrečiai einančios skaidulos. Lygiagretūs kolageninių skaidulų pluošteliai matomi kaip hiperechogeniniai ruoželiai, o interfascikulinė medžiaga matoma kaip anechogeninės linijos, įsiterpusios tarp skaidulų pluoštelių (1 pav.). Tiriant skersinėje plokštumoje, sausgyslė atrodo kaip apvali ar ovali hiperechogeninė struktūra. Būdinga, kad sausgyslės ar raiščio echogeniškumas skiriasi pagal tai, kokiu kampu laikomas daviklis tiriant. Sausgyslė matoma hiperechogeninė, kai daviklis laikomas statmenai jos, hipoechogeninė – kai ultragarso bangos eina įstrižai sausgyslės (anizotropija) – neatsižvelgus į tai, gali būti netiksliai diagnozuojama (2 pav.).
Sausgysles supančios makštys sudaro labai plonas didelio echogeniškumo linijas abipus sausgyslės. Sinoviniai dangalai echoskopuojant nėra matomi. Kartais tarp sausgyslių yra matomos tariamos hipoechogeninės sritys, kurias svarbu atskirti nuo tikrų, kurios būna esant sausgyslių uždegimui. Netikrosios hipoechogeninės sritys matomos, kai sausgyslė yra įstrižai ultragarso bangoms, dėl to labai svarbu, kaip laikomas daviklis. Taip pat tokie artefaktai gali būti matomi tose vietose, kur sausgyslė jungiasi prie kaulo, kadangi toje vietoje jos eiga būna nelygi. Žinant normalius sausgyslės eigos nelygumus, galima keisti daviklio padėtį ir išvengti artefaktų.
Atliekant pasyvią echoskopiją ar tiriant judesio metu (dinaminė echoskopija), galima nustatyti sausgyslės pažeidimo mechanizmą ir apimtį. Echoskopu sausgyslės pažaida matoma kaip skaidulinio lygiagretaus audinio pakitimas – sustorėjimas, fragmentacija, židininės hipoechogeninės sritys, kalcifikacijos. Sausgyslių, kurios turi tepalines makštis, tendinozė matoma kaip tepalinės makšties sustorėjimas, normalios skaidulinės echostruktūros pakitimas, sausgyslės kraštų ryškumo sumažėjimas. Jei sausgyslė neturi tepalinės makšties, esant patologijai, matomas židininis ar išplitęs sausgyslės sustorėjimas su skaidulinės echostruktūros pakitimais ir ribotomis hipoechogeniškomis sritimis. Sausgyslės plyšimas, kuris gali būti dalinis ar visiškas, matomas kaip skaidulų fragmentacija. Sunku atskirti sausgyslės degeneraciją nuo plyšimo, atsiradusio sausgyslės viduje, jei nėra hematomos. Visiškas sausgyslės plyšimas apibūdinamas kaip atplyšusių galų atsiskyrimas su hipoechogenine hematoma ar granuliaciniu audiniu tarp jų. Kai įtariamas sausgyslės plyšimas, visada naudinga atlikti echoskopiją pasyvaus judesio metu (judesį atliekant tyrėjui) – geriau galima pamatyti įplyšimą. Jei sausgyslė yra su tepaline makštimi, skystis gali susikaupti tarp plyšusios sausgyslės galų. Jei yra dalinis plyšimas, matoma dalis sveikos sausgyslės ir dalis su plyšusiomis skaidulomis, dažnai būna ir hematoma.
Achilo sausgyslė
Nors šios sausgyslės plyšimas yra kliniškai lengvai nustatomas, tačiau kliniškai ištirti šią sritį, esant lėtiniams skausmams ar daliniam pažeidimui, yra gana sunku. Tiriant echoskopu galima nustatyti, kurie pažeidimai turi būti gydomi chirurginiu būdu, o kuriems pakanka konservatyvaus gydymo. Jei pažeidimas nedidelis ir išilginis, jį galima gydyti konservatyviai, o daliniai skersiniai sausgyslės pažeidimai geriau gyja, jei atlikta ankstyva chirurginė intervencija. Taigi, tiriant šiuo metodu, galima išvengti nereikalingos operacijos ar atlikti ją kuo skubiau, jei jos reikia, ir taip pagerinti ligos baigtį funkciniu atžvilgiu.
Ligonis tiriamas gulintis ant pilvo, nuleidęs pėdas už stalo krašto. Normali suaugusiųjų sausgyslė yra apie 4–6 mm storio ir apie 6 cm ilgio. Proksimaliai ji prasideda nuo m. gastrocnemius ir m. soleus, o distaliniame gale prisijungia prie kulnakaulio užpakalinio paviršiaus. Proksimaliojoje raumens ir sausgyslės jungtyje raumenų skaidulos susilieja su priekiniu sausgyslės paviršiumi, ir ši sritis gali būti matoma kaip linijinė hipoechogeninė sritis, kurios nereikia painioti su daliniu sausgyslės pažeidimu.
Užkulnakaulinis tepalinis maišelis paprastai matomas įsiterpęs tarp kulnakaulio ir sausgyslės. Achilo sausgyslė išsidėsčiusi po oda ir poodiniu riebalų sluoksniu, priekyje sausgyslės yra didesnio echogeniškumo Kager trikampio riebalų sluoksnis. Giliau po šiuo riebalų sluoksniu yra gilieji lenkiamieji raumenys ir blauzdikaulis.
Kai yra visiškas sausgyslės pažeidimas, echoskopuojant matomas sausgyslės plyšimas ir įvairaus dydžio tarpas tarp plyšusių fragmentų (3 pav.). Šis tarpas gali būti užpildytas hematomos, kuriai būdingas įvairus echogeniškumas, arba echogenišku fibroziniu randu, kurio echogeniškumas priklauso nuo rando senumo. Šie pokyčiai yra diagnostiniai, kai sausgyslė plyšusi. Daliniai plyšimai matomi panašiai, tik sausgyslės vientisumas yra išlikęs. Achilo sausgyslės uždegimas dažniausiai būna sportininkams, ypač bėgikams, dėl ilgalaikio didelio krūvio. Uždegimas gali būti išplitęs arba neišplitęs. Tendinitas echoskopu matomas kaip vietinis sausgyslės sustorėjimas >6 mm, su reliatyviai sumažėjusiu echogeniškumu.
Peties rotatorių sausgyslės
Patogu šią sritį tirti echoskopu, kadangi galima atlikti tyrimą judesio metu bei palyginti pažeistą rotatorių manžetę su sveikąja. Esant visiškam rotatorių manžetės plyšimui, ultragarsinio tyrimo tikslumas yra 96 proc. Labai svarbu yra išmanyti rotatorių manžetės anatomiją, kad būtų galima ištirti peties sąnarį, kadangi kaulinės struktūros sudaro kliūtis tirti ultragarsu. Rotatorių manžetė yra sudaryta iš m. supraspinatus, m. subscapularis, m. infraspinatus, m. teres minor sausgyslių. M. biceps ilgoji galva, prasidėjusi nuo tuberculus supraglenoidalis, eina tolyn tarp m. supraspinatus ir m. subscapularis. Šie raumenys suteikia dinaminį stabilumą natūraliai nestabiliam ir ypač lanksčiam žasto sąnariui. M. subscapularis prasideda nuo priekinio mentės paviršiaus ir įsiterpia į mažąją žastikaulio šiurkštumą. M. supraspinatus (4 pav.) prasideda nuo užpakalinio mentės paviršiaus, virš mentės dyglio, ir įsiterpia į didžiąją žastikaulio šiurkštumą. M. infraspinatus prasideda nuo užpakalinio mentės paviršiaus žemiau mentės dyglio ir taip pat įsiterpia į didžiąją žastikaulio šiurkštumą. M. teres minor prasideda nuo užpakalinio mentės paviršiaus ir įsiterpia į didžiąją šiurkštumą žemiau nei įsiterpia m. infraspinatus. Kadangi šie trys raumenys įsiterpia į didžiąją šiurkštumą, juos yra sunku atskirti.
Rotatorių manžetės sausgyslių pažeidimas yra dažna peties sąnario skausmo ir disfunkcijos priežastis. Sausgyslės gali plyšti dėl sunkios traumos. Dažniau simptomus sukelia lėtinis pertempimas ir degeneraciniai pokyčiai. Esant peties pažeidimo sindromui, pakitimai yra įvairūs: hiperemija, edema, fibrozė, dalinis ar visiškas plyšimas.
Pagrindinis neigiamas aspektas – šioje srityje yra sunku valdyti techniką, netgi patyrusiems echoskopuotojams. Echoskopuojama pacientui sėdint, kai petys yra hiperekstenzijos padėtyje ir pasuktas į vidų. Tokia poza leidžia geriau pamatyti nedidelius pažeidimus. Pažeidimai taip pat gali būti geriau matomi, kai echoskopija atliekama judesio metu – pacientui judinant ranką per peties sąnarį. Naudojamas linijinis daviklis.
Dvigalvio raumens sausgyslės pažeidimas kliniškai gali pasireikšti kaip ir rotatorių manžetės pažaida, todėl ištirti reikia ir šią sausgyslę. Be to, šio raumens ilgosios galvos makšties pažeidimas gali būti kartu su manžetės pažeidimu. Sausgyslės yra matomos parasagitalinėje ir frontalinėje plokštumose, petį supantys minkštieji audiniai yra taip pat matomi – oda ir hiperechogeniškas poodinis sluoksnis yra matomi labiau į išorę. Giliau po šiais audiniais yra deltinis raumuo – jis mažiau echogeniškas nei sausgyslė. Po deltiniu raumeniu yra plonas hiperechogeniškas sluoksnis, jį sudaro po deltiniu raumeniu esantis maišelis (bursa subdeltoidea) ir jį supantys riebalai. Gilesnis sluoksnis yra rotatorių manžetė – tai vidutinio echogeniškumo sluoksnis, po ja yra žastikaulio galva.
Echoskopuojant gali būti matomi šie rotatorių manžetės pažeidimai:
- Visiškai nematoma rotatorių manžetė
- Židininis sausgyslės išplonėjimas
- Sausgyslės vientisumo pažeidimas
- Pakitęs sausgyslės echogeniškumas
- Apnuoginta žastikaulio galvutės kremzlė
Jei rotatorių manžetė nėra matoma – gali būti didelis rotatorių manžetės pažeidimas arba sausgyslės nutrūkimas peties sąnario srityje ar žemiau jo. Tokiu atveju deltinis raumuo šliejasi prie žastikaulio galvos: matomas toks vaizdas labai patognomiškas. Nutrūkusi sausgyslė matoma, kai skystis ar hipoechogeniniai sureagavę audiniai užpildo defektą (5 pav.). Jei echoskopuojant matomos padidėjusio echogeniškumo sritys, tose vietose sausgyslė yra šiek tiek pažeista ir pažaidos užpildytos hipertrofavusiu sinoviniu ar granuliaciniu audiniu, tačiau tai nėra patognominis požymis, kadangi tokių pakitimų gali būti ir srityse, kuriose nėra simptomų.
Echoskopinio tyrimo jautrumas tiriant rotatorių manžetę yra nuo 58 iki 90 proc. Šis tyrimas geriau parodo didesnius pažeidimus nei nedidelius. Tyrimas gali būti neteisingai interpretuojamas, kai nėra gerai žinoma šios srities anatomija, pavyzdžiui, neatpažinus dvigalvio raumens sausgyslės, ji gali būti palaikyta hiperechogenine sritimi ir diagnozuota pažaida. Taip pat pažeidimu gali būti palaikytos ir sausgyslės kalcifikacijos, atsiradusios dėl kalcifikuoto tendinito. Žastikaulio lūžiai gali iškreipti tiriamos srities anatomiją, ir tuomet echoskopija bus neteisingai interpretuojama [5].
Peties tepalinis maišelis (Bursa subdeltoidea) yra tarp deltinio raumens ir rotatorių manžetės, todėl pamatyti jį yra sunku. Tepalinio maišelio sienelės nėra nutolusios viena nuo kitos daugiau nei per 2 milimetrus. Maišelis gali patinti dėl viršdyglinio raumens plyšimo ar sutrenkimo. Viršdyglinio raumens sutrenkimas gali būti matomas kaip skysčio susikaupimas maišelyje aktyviai pakėlus ranką. Skystis šiame maišelyje paprastai susikaupia jo kaudalinėje dalyje, ir taip pat gali būti pastebėtas esant daliniam ar visiškam rotatorių manžetės plyšimui. Maišelis geriausiai gali būti matomas, kai tiriama iš lateralinės peties pusės tarp viršdyglinio raumens sausgyslės ir deltinio raumens (6 pav.). Skysčio susikaupimas maišelyje po deltiniu raumeniu gali būti matomas kaip ašaros formos darinys (ašaros simptomas) [1].
Girnelės ir keturgalvio raumens sausgyslės
Girnelės sausgyslės echoskopiniai požymiai yra tokie pat, kaip ir kitų sausgyslių. Ji prasideda nuo apatinės girnelės dalies, čia ji yra plačiausia, ir toliau siaurėja, kol baigiasi ant priekinio blauzdikaulio paviršiaus. Ji yra 3–6 mm storio proksimaliojoje dalyje ir apie 10–15 mm ilgio. Pacientas tiriamas, kai jo koja per kelio sąnarį yra pasukta ir sulenkta įvairaus laipsnio kampu. Keturgalvio raumens sausgyslė tiriama daviklį vedant virš girnelės.
Ūmi trauma ar lėtinis pasikartojantis poveikis gali sukelti šių sausgyslių plyšimą, hematomą ar tendinitą. Dažnai to priežastis būna sportinės traumos. Pažeidimai paprastai yra lokalizuoti proksimaliojoje sausgyslės dalyje ir atliekant echoskopiją yra panašūs į kitų sausgyslių pažeidimus. Plyšimai gali būti daliniai, toje vietoje dažnai susidaro hematoma. Girnelės sausgyslės uždegimas gali būti išplitęs ar vietinis ir echoskopijos metu matomas kaip sausgyslės sustorėjimas bei hipoechogeniškumas. Būdinga hiperemija po sausgyslės proksimaliąja dalimi. Taškinės hiperechogeninės sritys su šešėliais gali būti matomos dėl sausgyslės viduje susidariusių kalcio sankaupų [5].
Rankos lenkiamųjų raumenų sausgyslės
Įvairūs durtiniai rankos sužalojimai gali sukelti ūminį pūlingą rankos lenkiamųjų raumenų sausgyslių ir tepalinių maišelių uždegimą. Echoskopuojant matomas padidėjęs sausgyslių diametras, palyginti su sveikomis sausgyslėmis. Hipoechogeninės sritys aplink sausgyslę matomos dėl pūlių susikaupimo sausgyslės makštyje. Tokių pakitimų atradimas nurodo, kad yra būtina operacija, o ne konservatyvi terapija antibiotikais ar kitomis priemonėmis. Hipoechogeninės rankos lenkiamųjų raumenų sausgyslės neturėtų būti palaikytos pakitusiomis, kadangi šių sausgyslių eiga yra nelygi ir sunku daviklį vesti statmenai šių sausgyslių.
Reumatoidiniai pakitimai: hipoechogeninių sausgyslių makščių sustorėjimas reiškia tendosinovitą ir yra dažniausiai aptinkamas pokytis, esant šiai ligai. Taip galima pamatyti lenkiamųjų raumenų sausgyslių dalinį ar visišką plyšimą, reumatoidinius mazgelius [5].
Karpalinio (riešo) kanalo sindromas
Karpalinis (riešo) kanalas yra siauras plyšys, kuriuo praeina delno raumenų sausgyslės, kraujagyslės ir vidurinis nervas. Dėl šio kanalo susiaurėjimo, kuris atsiranda dėl dažnai pasikartojančių monotoniškų riešo judesių, prasideda viduriniojo nervo spaudimas, o vėliau ir uždegimas. Dėl to, padidėjus spaudimui riešo kanale, sutrikdoma nervo kraujo apytaka ir sumažėja nervo laidumas.
Šio sindromo diagnozė yra pagrindžiama klinikiniais požymiais, vėliau patvirtinama atlikus nervo laidumo tyrimus. Sindromas taip pat gali būti diagnozuojamas ultragarsu – galima pastebėti padidėjusį nervo skersmenį žirninio kaulo (os pisiforme) lygiu. Ultragarsinio tyrimo pranašumas šiuo atveju yra tas, kad tai neskausmingas tyrimas ir leidžia pamatyti gretimų struktūrų pakitimus – pavyzdžiui, minkštųjų audinių pažeidimą. Esant riešo kanalo sindromui, nervo skersmuo būna maždaug 9–11 mm [1].
Literatūra:
1. Lew H.L., Chen C.P.C., Wang T.–G., Chew K.T.L. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound, examination of the upper limb // Am J Phys Med Rehabil. – 2007, 86, p. 310–321.
2. Wong L.L.S. Imaging of muscle injuries // J HK Coll Radiol. – 2005, 8, p. 191– 201.
3. Phil Hartgerink, MD, David P. Fessell, MD, Jon A. Jacobson, MD, Marnix T. van Holsbeeck,MD. Full– versus Partial–Thickness Achilles Tendon Tears, Sonographic Accuracy and Characterization in 26 Cases with Surgical Correlation // Radiology. – 2001, 220, p. 406–412.
4. Justin Charles Lee and Jeremiah Healy. Sonography of Lower Limb Muscle Injury // AJR 2004, 182, 341–351 0361–803X/04/1822–341 © American Roentgen Ray Society.
5. Phoebe A. Kaplan, Aurello Matamoros, Jr., and Joseph C. Anderson. Sonography of the Musculoskeletal System. AJR 155, 237–245, August 1990 0361 –803X/90/1 552–02370 American Roentgen Ray Society.
6. John R. Mathieson, Douglas G. ConneII, Peter L. oope be’, D. Robertson Lloyd–Smith. Sonography of the Achilles Tendon and Adjacent Bursae // AJR. – 1988, July, 151, p. 127–131.
7. Geoff Hide. Shoulder, Rotator Cuff Injury (Ultrasonography). (eMedicine)
Asta Venskutonytė,
gyd. Dalia Mitraitė,
gyd. rez. Saulius Rutkauskas
Kauno medicinos universitetas, Radiologijos klinika
Registracija echoskopiniam tyrimui
Klinika „Diagnoze.lt“ – echoskopijos, radiologijos, konsultantų paslaugas teikianti įstaiga.
Klinikos gydytojai radiologai, konsultantai. Gydytojai savo srities profesionalai. Klinikoje naudojama naujausia įranga padeda tiksliai ir greitai nustatyti ligas.
Patikima medicininė pagalba, nuoširdus bendravimas, ypatingas dėmesys klientų aptarnavimui, jauki aplinka, konfidencialumas – tai mūsų prioritetai.
Gydytojo radiologo konsultacija: pokalbis, apžiūra, ultragarsinis tyrimas. Tyrimo gale išrašomi tyrimo rezultatai su išvadomis, rekomenduojami papildomi tyrimai.
Adresas: Kuršių g. 7 LT-48107, Kaunas
Darbo laikas: Pirmadieniais – Penktadieniais 9.00 – 19.00 Šeštadienis tik iš anksto sutartu laiku.
Telefonas: būtina išankstinė registracija telefonu 8-624 34 943.